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书写护理记录单的那些事

文章来源:中华现代护理杂志 作者: 编辑: 发布时间:2020-12-11

临床上有这样一个说法:如果你在病房没有看见你想找的那位护士,那她不是正在书写护理记录单,就是在去书写护理记录单的路上。


话听起来是略显夸张,但是,护理记录单的书写的确是我们临床护理工作过程中的一项重要流程。


所以,今天我们就要来好好聊一聊护理记录单的书写问题。

 

书写护理记录单的目的:有效地记录患者的病情变化、护理过程以及疾病转归情况,及时为医生提供患者的基本病情发展情况。


书写护理记录单的深层意义:可以提供有效的法律依据,保护医务人员的自身合法权益;可以为教学和科研提供有效资料;可以反映医院的医疗服务质量。


那阿呆想问一下大家,早已经牢记于心的护理记录单书写基本原则,你真的做到了吗?

 

及时:

很多情况下,我们都是完成某项护理操作以后,再对过程和重要内容进行记录,要说与护理过程完全同步,那确实是不可能的。


但是你是否做到了有效地记录进行该项护理操作的时间?或者根据PDA的扫描记录,尽可能地准确记录这项护理过程?若只是大概地估略时间并记录,那么在后期核查时发现与PDA医嘱执行时间不符,极有可能会引起一些不必要的纠纷。

准确:

护理记录单的内容要绝对保证真实,尤其是对患者的主诉及行为,不可一味地套用模板,也不能单纯地为了完成任务而书写。


曾经有一位高年资老师跟我说:“护理记录单,就是要记录你实际做过的,患者实际发生的。”例如,“患者现未诉不适”这句话记录在护理记录单上,你就要问问你自己在进行这一项记录之前,是否真地去过患者床边,是否真地询问过患者有无不适。


一些敷衍、未真实记录的情况,尤其容易出现在交接班的过程中,因此接班者要更加重视起来,对患者的当前情况进行一个准确地评估,而不是套用前一位交班者的接班内容,直接复制粘贴。

完整:

充分检查自己书写的护理记录单有无漏项,不忽略每一个细节。例如“患者外出未归、有自杀倾向、出现病情恶化”等内容,即便当下还没有发生任何事情,但作为护理人员都明白这些行为背后蕴含的危险性。

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简要:

护理记录单,是为了方便我们在工作中更快地获取有关患者的信息,因此记录内容要尽量简洁,至少读起来要通畅,切不可出现含糊不清、过多修辞的语句。


一份繁琐的护理记录,其记录者和阅读者都不会有一个很好的工作体验,甚至在关键时刻还会影响治疗、护理。

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清晰:

现在大多数的单位都是使用电脑记录,清晰度这个问题大概不会存在,但是有一些特殊的情况,仍需要手写护理记录单。


请一定要保持清洁,不要随意涂改,按照相关规定使用相对应颜色的笔书写记录单,保证字迹清楚且端正。

 

书写护理记录单,是护理人员每天必做的一项常规工作,繁琐到让人头痛,但是也重要到让人不敢有一丝懈怠。


那么,关于书写护理记录单,您是否有书写技巧、创新和经验与阿呆分享呢?欢迎在下方留言处评论哦!